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Lactantes y primera infancia

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Introducción

Tras el nacimiento, el crecimiento es un proceso que finaliza en la época de la adolescencia, y su magnitud en lo referente a velocidad de crecimiento es distinta según la época.

– Período de crecimiento rápido.

Ocurre en el primer y segundo año de vida. En este período, el crecimiento es más rápido y de ahí su denominación, pero se caracteriza por una desaceleración progresiva.

La talla aumenta 24-26 cm a lo largo del primer año de vida y 10-12 cm en el segundo. En cuanto al peso, el incremento es de 7 kg y de 2,5 kg respectivamente en los períodos considerados.

También en esta etapa hay un gran desarrollo del sistema nervioso, como se hace patente en el gran aumento del perímetro craneal, así como de la grasa corporal.

– Período de crecimiento estable.

Sucede en las épocas denominadas preescolar y escolar, que transcurren a partir del tercer año hasta la pubertad, en donde el crecimiento es lento y estable, con una velocidad de 5-7 cm/año y una tendencia ligeramente descendente.

Por el contrario, el peso tiende a aumentar con la edad (aunque también de un modo ligero), entre 2,5-3,5 kg/año.

– Período de crecimiento acelerado.

Propio de la pubertad. Los cambios se acompañan de modificaciones en la composición corporal, de tal modo que la grasa se acumula rápidamente y a los seis meses constituye el 24% del peso corporal.

Durante los restantes seis meses, el aumento relativo en la masa corporal magra es mayor que el aumento en grasa.

Por otra parte, existen procesos de maduración de distintos tejidos y órganos, como se ha mencionado. Por ejemplo, al nacer, el cerebro está en una fase de rápido crecimiento que dura hasta el final del segundo año de vida.

Alimentación del lactante.

Se entiende por lactante, el niño desde su nacimiento hasta el primer año de vida, cuya nutrición va a basarse fundamentalmente en la leche, ya sea materna o una fórmula láctea.

A los cuatro meses, se puede seguir con esas leches o sustituirlas por la llamada leche de continuación, acompañada además por otros alimentos, como se estudiará más adelante.

Tanto las leches de inicio como las de continuación se elaboran a partir de leche de vaca, no por su similitud en composición de nutrientes, sino por su gran disponibilidad.

Esta leche de partida sufre grandes modificaciones para que el producto final se asemeje a la leche materna, aunque debe quedar claro que nunca puede igualarla.

Energía.

Las ingestas recomendadas de energía son aproximadamente tres veces mayor que las recomendadas para un adulto, lo que indica que en esa época de la vida hay un intenso metabolismo.

Existe también una demanda energética en razón del crecimiento, pero esto no representa un valor superior al 20% y, por tanto, la intensificación de los procesos metabólicos es lo que explica la elevada energía requerida.

El 60% de los requerimientos energéticos del lactante durante el primer año de vida es utilizado por el encéfalo y, a su vez, parte de esa energía se emplea para la formación de membranas celulares y para la mielinización.

En cuanto a la proporción calórica de los macronutrientes, las normas de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) establecen unos niveles que oscilan alrededor de los que caracterizan la leche materna, y que se indican a continuación.

Hidratos de carbono.

La ausencia o gran deficiencia pancreática hace aconsejable evitar la incorporación de almidón en las leches de iniciación. El hecho de que algunos países o instituciones internacionales permitan su presencia, aunque en pequeña cantidad, se debe a la acción enzimática, siempre modesta, de determinadas enzimas.

Éstas son la amilasa salival y la glucoamilasa del borde en cepillo, además de la pequeña actividad de la amilasa pancreática que pudiera estar presente. En el caso de los niños lactantes de pecho, hay que considerar también la actividad de la amilasa mamaria secretada en la leche.

El lactante sí puede, sin embargo, hidrolizar oligosacáridos de bajo peso molecular, también llamados dextrinas límites o maltodextrinas, gracias a la glucoamilasa ya comentada y a la fracción isomaltasa de la sacarosa-isomaltasa.

Ante las deficiencias comentadas, el estudiante concluye que los hidratos de carbono de una fórmula no deberían incluir almidón, el cual tendría que ser sustituido por dextrinomaltosa. Asimismo ha de estar presente la lactosa, que es el disacárido contenido en la leche materna.

Durante los primeros meses (tres a cuatro), los hidratos de carbono representan un valor medio del 40% (32-48%) de la energía total, tanto si la alimentación es natural como si se realiza con las correspondientes fórmulas de inicio.

La grasa, por el contrario, es mayor, y oscila entre un 40% y un 55% (en fórmulas). Este porcentaje calórico de los dos nutrientes fundamentalmente energéticos irá cambiando de forma gradual en el transcurso del primer año de vida, hasta llegar casi a un nivel de adulto, de 30%-35% en el caso de la grasa y un 55–60% para los carbohidratos.

Grasas.

La deficiencia de lipasa pancreática, y sobre todo los menores niveles de sales biliares, serían incapaces de lograr la alta digestibilidad de la grasa observada en el neonato si no existieran otros factores decisivos en la citada digestión. Entre ellos merecen citarse:

– Lipasa lingual y gástrica. Se ha estimado que la digestión gástrica en los recién nacidos resultado de la actuación de estas dos enzimas explica del 60 al 70% de hidrólisis de las grasas ingeridas.

– Lipasa entérica, cuyos niveles van aumentando en la época de lactación.

– Lipasa láctea o lipasa estimulada por sales biliares. Es idéntica a la lipasa pancreática y depende de sales biliares para su función, de ahí su nombre. Se supone que contribuye a la digestión de las grasas en el lactante alimentado al pecho.

– Composición de la grasa de la leche materna. Los ácidos grasos presentan cierta disposición y, en especial, el ácido palmítico que se encontraba esterificado en gran cantidad en la posición 2 de la molécula de glicerol.

Por ello, cuando se produce la digestión de la grasa, se obtiene gran cantidad de 2-monoglicéridos, y queda bloqueado el ácido palmítico; éste no aparece en forma libre en luz intestinal y, por tanto, no reacciona con el calcio lácteo, que daría como resultado jabones insolubles de palmitato cálcico.

De este modo, se favorece tanto la absorción de palmítico como de calcio.

La consideración de los problemas del aporte de grasa le plantean al estudiante de nuestro caso varias cuestiones aunque, en relación a su nivel de farmacia, sobresalen dos:

– Composición de la grasa láctea de la fórmula.

Este aspecto es fundamental no sólo para que haya una buena digestión grasa que, en caso de que no la hubiera, afectaría seriamente al aporte de energía, sino porque pueden no estar presentes los ácidos grasos en la cantidad y calidad presente en la leche humana.

El problema se soluciona quitando parcial o totalmente la grasa de la leche de vaca, y sustituyéndola por una mezcla de aceites y grasas que mimetice la grasa láctea humana.

– Aporte de ácidos grasos poliinsaturados n-3 y n-6.

La leche humana contiene los ácidos dihomo-gamma linolénico, araquidónico y docosahexaenoico (DHA) en mayor grado que la leche de vaca y posee los mismos papeles estructurales y funcionales fundamentales; se ha de destacar la importancia del DHA en la estructura cerebral y retiniana.

Como alguno de los sistemas enzimáticos que conducen a la formación de ácidos grasos poliinsaturados de larga cadena presentan algún grado de inmadurez en el neonato –hecho mucho más evidente en prematuros–, se está considerando que estos ácidos grasos se incorporen en las fórmulas infantiles, ya que se comportarían como ácidos grasos esenciales.

Respecto a la deficiencia citada, se sabe que los lactantes alimentados con pecho tienen mayores concentraciones de ácido docosahexaenoico en los fosfolípidos de la corteza cerebral que aquellos alimentados con fórmulas lácteas de inicio.

Esto, que ya es evidente en los nacidos a término, lo es mucho más en el caso del lactante prematuro.

Debido a la acumulación de evidencias bioquímicas y funcionales, en la actualidad se recomienda la suplementación de DHA en fórmulas para recién nacidos de bajo peso en general.

En un futuro próximo, cuando se conozcan mejor los hechos metabólicos de las series n-6 y n-3 en lactantes nacidos a término, se podrá también establecer algún tipo de recomendación para este grupo mucho más amplio de neonatos.

En el sentido expuesto, es aconsejable que los ácidos grasos poliinsaturados de larga cadena n-3 y n-6 no excedan del 1% y 2% respectivamente del total de ácidos grasos de la fórmula.

Todos estos hechos van confirmando al estudiante que, aunque las fórmulas de inicio son una buena solución en la alimentación de un neonato, nunca pueden llegar a igualar la capacidad y ventajas nutricionales de la leche materna.

Por otra parte, deben estar presentes los ácidos grasos esenciales: linoleico y α-linolénico; el primero debe aportarse en una cantidad equivalente al 4,5–10,8% del valor total de la fórmula y, el segundo, dado que es el precursor de la serie n-3, ha de tener asegurado su aporte, situado en torno al 0,5% del valor energético total.

Proteínas.

El lactante del mismo modo que en el caso de la energía necesita por kilogramos de peso mucha más cantidad que un adulto, aproximadamente menos de tres veces este último valor.

Aunque las actividades enzimáticas proteásicas están por debajo de las que presentan niños mayores y adultos, son suficientes para degradar la proteína alimentaria, bien sea procedente de la leche materna o de la fórmula láctea.

El problema del aporte proteico más importante radica en que éste sea excesivo no por una incapacidad digestiva, sino por problemas de metabolización de distinta índole.

Fórmulas de inicio y continuación.

La primera alimentación del neonato se lleva a cabo mediante un tipo de fórmula láctea denominada de inicio o adaptada.

Se debe evitar el término maternizada o humanizada, ya que confunde en el sentido de que parece imitar una leche igual a la materna cuando, en realidad, estas fórmulas intentan mimetizar la composición de la leche materna o, en su caso, los efectos funcionales.

También se ha de tener en cuenta la menor tolerancia a ciertos nutrientes durante este período, especialmente en caso de enfermedad, y los pequeños errores que puedan cometer los padres en la reconstitución de la fórmula, hecho corriente en muchos casos.

Las leches adaptadas o de inicio están destinadas a cubrir por sí solas todas las necesidades nutritivas del lactante hasta los cuatro-seis meses, y son las únicas válidas en el caso de no seguir la lactancia materna.

Aunque a partir de esta edad, de cuatro a seis meses, se suele sustituir la fórmula de inicio por la de continuación, se puede seguir con la primera durante el primer año de vida.

Pero, como luego se indicará respecto a estas leches de continuación, a partir de cuatro a seis meses, además de la fórmula, hay que introducir alimentación complementaria fundamentalmente no láctea.

Además, cuando la fórmula de iniciación se administra a esta edad, debe estar suplementada con hierro.

La leche de inicio ha de cubrir las ingestas recomendadas previamente indicadas y tener en cuenta aquellos aspectos de la calidad de macronutrientes detallados en los apartados anteriores.

Aunque las fórmulas de iniciación se pueden tomar hasta el año de vida, siempre que estén suplementadas con hierro, a partir de los cuatro a seis meses de vida, se suele recurrir a las fórmulas denominadas de continuación, que forman parte de una dieta mixta.

La razón para utilizar otra fórmula cuya composición es más flexible que la de inicio radica en el hecho de que los mecanismos homeostáticos del lactante a partir de los cuatro meses, como la funcionalidad digestiva, metabólica y renal, y la propia evolución del sistema nervioso, han alcanzado niveles de maduración que permiten aquella alimentación.

En función de esto, la ESPGHAN y otras instituciones recomiendan usar leches de continuación (o de seguimiento o de deteste) como un alimento adecuado para lactantes de cuatro a doce meses, e incluso para niños de uno a tres años, dentro de una dieta diversificada.

Independientemente de la diferente composición cuantitativa de las mismas fórmulas de continuación respecto a las de inicio, aquellas deben suministrarse al niño junto a otros alimentos o preparados alimenticios que se engloban bajo el término de alimentación complementaria o beikost. Lo mismo ocurre si en estas edades se suministran las fórmulas de inicio.

Alimentación complementaria.

La alimentación complementaria, también denominada beikost (término alemán que significa «alimentación adicional»), se suministra al niño como complemento nutricional de las fórmulas lácteas, especialmente de las de continuación.

La introducción de la alimentación complementaria no debe hacerse antes de los cuatro a seis meses de edad (mejor no antes de los cinco a seis meses), ni después de seis meses, época en que los mecanismos de regulación de ingesta están suficientemente establecidos.

En cuanto al tipo de alimentos y a su preparación culinaria, pueden variar según motivos sociales, culturales, familiares y económicos. Pero, aparte de estos condicionantes, que están también presentes en la alimentación de cualquier grupo de edad y situación fisiológica, se pueden dar orientaciones generales, como las que emite la ESPGHAN:

– La introducción del beikost tendrá en cuenta el ambiente sociocultural de la familia, la actitud de los padres y la calidad de la relación madre e hijo.

– En general, el beikost no ha de introducirse antes de los tres meses ni después de los seis. A esta edad, la alimentación adicional no debe proporcionar más de 50% de la energía. Hasta el año aproximadamente, se aportarán cantidades no inferiores a 500 ml/día de leche materna, fórmula o productos lácteos equivalentes.

– Cualquier alimento que se suministre inicialmente debe hacerse una vez al día y en pequeña cantidad (una o dos cucharaditas), y aumentarla progresivamente en días sucesivos hasta alcanzar la deseada.

La introducción de un nuevo alimento se hará una vez que se haya tolerado el anterior.

– No se deben introducir cereales ni derivados que contengan gluten antes de los cuatro meses y preferiblemente no antes de los seis.

– No es necesario especificar el tipo de beikost (cereales, frutas o verduras) que se ha de introducir en primer lugar. A este respecto, se consideran los hábitos nacionales y los factores económicos.

No hay recomendaciones detalladas en cuanto a qué edad se incorporan proteínas animales no lácteas, si bien es conveniente retrasar hasta los cinco o seis meses la ingesta de aquellos alimentos conocidos por su elevado poder alergénico, tales como huevos y pescados.

– Se evitará, durante los primeros meses de vida, la ingesta de alimentos con un contenido presumiblemente elevado de nitratos, como espinacas o remolacha.

– Se prestará una especial atención a la introducción del beikost en aquellos niños con historial familiar atópico, en cuyo caso deben ser eliminados durante el primer año de vida los alimentos con una eventual elevada capacidad alergénica.

Según lo recomendado por la ESPGHAN y lo que implícitamente no excluye, una lógica pauta dietética podía ser la que se expone a continuación:

• 4 meses: se pueden administrar zumos de fruta y harinas de cereales sin gluten (maíz, arroz).

• 5 meses: frutas y compota de frutas.

• 6-7 meses: verduras, carne, cereales con gluten (cebada, avena, centeno), aunque también se puede continuar con variedades sin gluten.

• 8 meses: yema de huevo, yogur y leches fermentadas.

• 9 meses: pescado blanco, algunas legumbres, patatas y fideos.

12 meses: huevo completo, verduras de hoja verde, queso fresco, pastas y demás alimentos dela dieta familiar.

Como se puede observar, el niño desde los cuatro-seis meses se le debe introducir los grupos de alimentos que va a tomar toda su vida pudiendo ingerirlos todos a partir del primer año.

La dieta pues se va haciendo familiar y lo que la diferencia no es tanto las cantidades, tipos y proporciones entre los macronutrientes respecto a la dieta futura, sino su consistencia, textura, etc., es decir, atributos físicos en función del grado de dentición y desarrollo motor del niño.

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