Introducción.
La denominada vejez, ancianidad, tercera edad o edad avanzada, constituye un grupo de población muy heterogéneo, no estando claramente definido el comienzo de esta etapa fisiológica, aunque para distintos efectos se puede considerar la edad de jubilación, es decir, alrededor de sesenta y cinco a setenta años.
Desde un punto de vista funcional, se podría hablar de vejez cuando se ha producido un 60% de las modificaciones atribuibles a la edad. De una manera más fisiológica, se define el envejecimiento como la situación en la que hay una menor capacidad para la homeostasis.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) subdivide a los adultos mayores, de acuerdo con la edad, en: edad media, de 45 a 59 años; senectud, de los 60 a 74 años; vejez, a partir de los 74 años y vejez extrema, superados los 90 años.
En la actualidad no están completamente establecidas las causas que conducen inevitablemente al envejecimiento, existiendo diversas teorías, que brevemente se exponen a continuación:
• Teorías basadas en estudio de poblaciones.
Dentro de ellas, destaca la que propone que el período vital de una especie se correlaciona con la velocidad metabólica de la misma, de tal modo que velocidad metabólica y edad guardan una relación inversa.
Otra teoría asocia el envejecimiento con la aparición de enlaces cruzados que van creándose en la molécula de colágeno, lo que ocurre en diferentes momentos de los ciclos vitales del individuo.
• Teorías basadas en los sistemas orgánicos.
Para algunos autores, la deficiencia funcional de ciertos órganos o sistemas, como pueden ser los endocrinos e inmunitarios, determinan el envejecimiento.
En otros casos, se postula la existencia de un órgano marcador del envejecimiento, localizado en el sistema nervioso central, que determina la aparición del mismo.
• Teorías basadas en mecanismos celulares.
Son varias las teorías propuestas dentro de este término, que en gran parte tienen aspectos comunes, no excluyéndose entre ellas.
– La teoría de la mutación somática, indica que el envejecimiento es el resultado de mutaciones en las células somáticas, de tal modo que si un gran número de células sufre mutaciones genéticas, llegará a afectar al organismo en su conjunto.
– La teoría de los radicales libres, propone que éstos provocan daños moleculares que afectan al ADN, proteínas, lípidos, etcétera, pudiendo llegar a producir mutaciones, delaciones, etcétera, que finalmente conducen al envejecimiento.
– La teoría de la glicación, que se basa en la unión de glucosa a residuos de lisina de las proteínas, afectando de manera evidente, las funciones biológicas adscritas a las mismas.
Por último, también se ha descrito que el proceso de envejecimiento está relacionado con alteraciones del código genético y se afecta el ADN, ARN, histonas nucleares, etcétera.
Recientemente está tomando cada día más fuerza la teoría mitocondrial del envejecimiento, según la cual los radicales libres afectan a moléculas vitales de la mitocondria, incluido ADN mitocondrial, afectando la integridad estructural y funcional de las mismas, lo que conduce a fallos en la provisión energética, lo que condiciona la aparición del envejecimiento.
Alimentación en la edad avanzada.
La nutrición y la alimentación en la edad avanzada no son sencillas y a pesar de los avances en su conocimiento, aún queda mucho por estudiar, ya que existen grandes limitaciones para establecer las ingestas recomendadas en este grupo de población.
Energía
Las necesidades energéticas varían, como es conocido, con la edad, sexo, tamaño corporal, actividad física y factores ambientales.
En el anciano, respecto a la energía se pueden hacer las consideraciones siguientes:
– Reducción del aporte energético: la disminución del aporte energético viene condicionado porque en el anciano están reducidos los dos componentes que inciden en el gasto energético total, es decir, el metabolismo basal y el gasto energético por actividad.
El menor metabolismo basal del anciano (disminución del 20% entre treinta y noventa años) se debe fundamentalmente a los cambios de composición corporal, con aumento en la proporción de grasa y reducción de la masa corporal magra.
En cuanto al gasto energético por actividad suele ser menor que en el adulto joven, ya que las personas mayores tienen una vida más reposada, ocupación más sedentaria e incluso, inmovilización en mayor o menor grado.
– Elección cuidadosa de los alimentos: el hecho de que sea preciso disminuir el aporte calórico hace que también sea menor el aporte de vitaminas y minerales.
Por lo que la reducción energética que tiene lugar al disminuir la ingesta de alimentos, exige una más cuidadosa elección de los mismos, para asegurar un adecuado suministro de vitaminas y minerales.
Así, un estudio realizado en mujeres de 70 a 80 años que vivían solas, muestra que junto a una disminución energética del 19%, hay una caída del 29% de proteína, del 18% de calcio, 19% de hierro y 31% de vitamina C, lo que pone de manifiesto que no ha existido una buena elección alimentaria.
Por ello, se deben reducir o anular alimentos que suministran calorías vacías como azúcar y alcohol.
Por el contrario, la dieta debe contener alimentos de gran valor nutricional que además de aportar energía y proteínas de buen valor biológico, aporten vitaminas y minerales, como son: carne, pescado, huevo, leche y derivados, leguminosas, etcétera, así como frutas y verduras, que suministran otras vitaminas y minerales complementarios.
Proteína
Es el macronutriente más controvertido desde el punto de vista de sus requerimientos, no sólo por la escasez de estudios que caracteriza la nutrición en la edad avanzada, sino porque muchos resultados de la investigación son contradictorios.
Hay determinados hechos que ilustran el problema que plantea el establecimiento de las ingestas recomendadas
de proteínas:
– La síntesis proteica en el anciano es 3,2 g/kg/día frente a 3 g/kg/día en el adulto joven, por lo que se puede considerar que no hay disminución de la capacidad de síntesis de proteínas.
– Disminuye la masa muscular, como lo prueba la menor excreción de creatinina, pero como la degradación de proteína muscular medida por la excreción de 3-metil histidina es también menor, se acepta que la velocidad de degradación es igual a adultos jóvenes.
– También se conoce que hay una menor participación de proteínas musculares en el turnover total. Así, la musculatura representa el 27% de la degradación proteica total en el joven y tan sólo un 20% en el anciano.
– En la senectud, ante cambios en los niveles dietéticos de proteína e incluso, privación y posterior administración de proteína en la dieta, hay una eficaz capacidad adaptativa comparable a adultos jóvenes.
– Para algunos autores, los requerimientos para determinados aminoácidos esenciales son distintos que para adultos jóvenes. Así, se habla de una mayor necesidad de metionina y lisina y menor de triptófano.
Sin embargo, otros autores no encuentran diferencias. Lo mismo se puede decir respecto a los requerimientos proteicos, en donde unos autores indican que estos son mayores que en un adulto joven y otros no.
Los que apoyan un mayor aporte de proteínas se basan fundamentalmente en la mayor frecuencia de enfermedades y situaciones de estrés en la vejez (fracturas, quemaduras, cirugía, infecciones) que es causa de pérdidas proteicas musculares.
Una ingesta recomendada aceptable es la de 0,8-1,0 g/kg/día. Debido a que las ingestas recomendadas para proteínas incluyen un amplio margen de seguridad y dado que los estudios de evaluación clínica no muestran alteración con ingestas algo inferiores a esas ingestas recomendadas, no parece conveniente superar las cifras indicadas.
Asimismo, la calidad de la proteína alimentaria debe ser buena, ingiriendo alimentos con aporte proteico de alto valor biológico, con cierta preferencia por la leche, queso, huevos respecto a carnes, pescados etcétera, dado que aquellos son más fáciles de adquirir, conservar y preparar.
Pero esto no excluye que haya también proteínas de media o menor calidad en la dieta, como las de leguminosas y cereales, respectivamente, que pueden complementarse con aquellas, además de ser fuente de aminoácidos no esenciales.
Además, estas fuentes han de ser ingeridas, dado que se aconsejan alimentos suministradores de otros nutrientes.
En el caso de la proteína, se puede encontrar un hecho nutricional que se observa en el caso de otros nutrientes y es el de la deficiencia subclínica, en donde los pocos signos clínicos se atribuyen a la propia vejez.
En gran parte de las personas de edad avanzada rara vez se encuentran síntomas claros de deficiencias alimentarias; muchos signos vagos como laxitud, debilidad, cansancio y pérdida de peso en ausencia de causa patológica clara, pueden ser debidos, en muchas ocasiones, a errores nutricionales y probablemente desaparecerán cuando esos errores se rectifiquen.
Hidratos de carbono
El consumo de sacarosa es bastante frecuente como tal, o incorporado en distintos preparados y platos en personas de edad avanzada, incluso cuando la dieta es pobre en calorías totales. Si la cantidad ingerida es pequeña, su consumo no tiene problemas especiales, pero no ocurre así con ingestas mayores.
En primer lugar, la sacarosa suministra calorías vacías y esto hay que evitarlo en la vejez, ya que disminuyen los requerimientos energéticos. En segundo lugar, está la situación diabética senil que se presenta frecuentemente en la edad avanzada.
La disminución de la tolerancia a la glucosa con la edad, puede alcanzar al 50% de los sujetos mayores de setenta años, si se adoptan los mismos criterios de diagnóstico que para sujetos jóvenes.
En esta situación, la ingesta de sacarosa no es recomendable. Por otra parte, la capacidad cariogénica de la sacarosa en la vejez aumenta debido a la disminución de la secreción salivar.
Los hidratos de carbono complejos son absolutamente aconsejables por varias razones. Los hidratos de carbono no se ingieren aisladamente como puede ocurrir con la sacarosa, sino en alimentos que contienen otros nutrientes necesarios en una alimentación equilibrada.
En este sentido, es recomendable el consumo de pan y otros cereales de carácter integral, e incluso de formas comerciales enriquecidas en micronutrientes, buscando alimentos con mayor densidad nutricional.
Además, son recomendables dada la situación diabética senil indicada anteriormente. Se ha puesto de manifiesto que las dietas con alto contenido de hidratos de carbono complejos mejoran el estado clínico y bioquímico del diabético.
En conclusión, parece que en la tercera edad sería aconsejable que el componente hidrocarbonado constituya un 55% a un 60% de la energía total de la dieta, siendo la fracción mayoritaria la constituída por los compuestos complejos.
En cualquier caso y sobre todo cuando se someta al individuo mayor a una dieta de adelgazamiento, no se debe disminuir el aporte hidrocarbonado a menos de 100-120 g/día, para evitar cetosis, cuya gravedad es mayor en esta edad.
Lípidos
La cantidad de la grasa puede estar dentro de los objetivos nutricionales para la población adulta joven, o sea, del 30% de la energía total. No obstante, lo importante más que la cantidad de grasa, es la calidad de la misma.
En este sentido, el ácido graso que se debe aportar en mayor cantidad es el ácido oleico frente al linoleico, dada la mayor defensa antioxidativa celular que se consigue con el primero.
Esto es especialmente importante en la edad avanzada, dada la relación que existe entre la formación de radicales libres y el proceso de envejecimiento.
En la mayor frecuencia de alteraciones vasculares y en función de los hábitos alimentarios españoles, el aceite de oliva será el de preferencia, frente a aceites de semillas.
Por otra parte, está el aporte de ácidos grasos omega-3 de gran trascendencia biológica. Por ello, parece recomendable que en la dieta de las personas de edad avanzada esté presente el pescado en cantidad semejante a lo recomendado para el adulto joven (dos o tres veces por semana).
Dado que el colesterol sanguíneo en la edad avanzada deja de ser factor de riesgo cardiovascular, el carácter estricto de su ingesta en el adulto joven, deja de serlo en esta edad. Por ello, su ingesta puede ser más libre, aunque podría situarse alrededor de los 300-400 mg/día.
En conclusión, aunque hay que tener en cuenta las recomendaciones indicadas, no se puede ser excesivamente estricto con la ingesta de lípidos, especialmente en la cantidad de grasa y de colesterol, puesto que retrasar el desarrollo de la arteriosclerosis cuando se superan los 75-80 años es inapropiado.
Ya que cualquier daño arterial ha sido hecho y sin embargo, puede evitarse la ingesta de alimentos importantes desde el punto de vista nutricional como el queso, el pescado azul, o los huevos.
Vitaminas
– Vitamina D3.
De todas las vitaminas, es la vitamina D3 la que suele comúnmente aparecer como deficiente. Dado su importante papel en el metabolismo del calcio y la necesidad de ser sintetizada en el organismo en el ámbito cutáneo, es por lo que merece una atención especial.
La deficiencia de vitamina D3 puede deberse a varias causas, como bajo nivel de exposición solar, menor capacidad de síntesis cutánea, reducida actividad enzimática de la 1-alfa hidroxilasa (hidroxila el 25 hidroxicolecalciferol en el ámbito renal) y baja ingesta de la vitamina.
En relación con la menor exposición solar, una recomendación práctica sería la de practicar una exposición de diez a quince minutos, tres veces a la semana.
El déficit de vitamina D3 en personas de edad avanzada, conduce a la osteomalacia cuando la deficiencia es severa. Con deficiencias menos importantes, que son mucho más frecuentes, lo que hay que tener en cuenta es el hiperparatiroidismo secundario que se provoca.
Como consecuencia del mismo se produce un aumento de la Parathormona (PTH) en sangre, fosfatasas alcalinas y osteocalcina, lo que agrava la desmineralización ósea, aumentando en consecuencia, el riesgo de fracturas, en especial de la cabeza de fémur.
El nivel de parathormona sanguínea aumenta con la edad y así, su valor se duplica entre veinte y noventa años.
En la mujer, el aumento de PTH en sangre se une a la carencia estrogénica postmenopáusica, lo que es causa del problema de osteoporosis en la mujer.
Parece conveniente a partir de 70 años aproximadamente, suministrar vitamina D3 en cantidades que permitan una concentración sanguínea suficiente de 25 hidroxicolecalciferol, que se estima en unos 30 ng/mL, para que sea adecuadamente hidroxilado en el carbono 1 en el ámbito renal.
Los niveles recomendados de vitamina D3, oscilan alrededor de 20-30 mg/día, que es cuatro a seis veces la cantidad establecida como ingesta recomendada. Sin embargo, se recomiendan cantidades menores, del orden de 10 μg/día.
– Vitamina B12.
Es una vitamina a tener en cuenta, ya que su absorción se encuentra afectada en la vejez, dada la gastritis atrófica que puede alcanzar a un 10-30% de los individuos por encima de los sesenta años.
La deficiencia de pepsina impide la separación de la vitamina de la proteína alimentaria a la cual está unida, impidiéndose así su unión al factor intrínseco y su absorción ileal.
Por otra parte, la propia gastritis atrófica conduce a una colonización bacteriana del tracto gastrointestinal superior, pudiendo las bacterias utilizar las pequeñas cantidades de vitamina B12, que se liberan de la proteína, evitando así la utilización por el organismo.
– Ácido fólico.
Actualmente se está prestando especial atención al folato, con vistas a reducir los niveles de homocisteína plasmática, disminuyendo así el riesgo de enfermedad cardiovascular relacionada con la homocisteína. En este sentido, no sólo se aconseja el consumo de alimentos ricos en folatos, sino que incluso se recomienda el enriquecimiento de productos como el pan.
Minerales
– Calcio.
Las personas de edad avanzada, especialmente mujeres, pierden masa ósea, sufriendo una mayor incidencia de fracturas que las jóvenes.Las causas del problema expuesto están relacionadas con el calcio y con la vitamina D3.
En cuanto al calcio específicamente, las razones de un balance negativo de calcio pueden deberse a cuatro tipos de problemas:
– Ingesta disminuida: especialmente en las personas que no consumen lácteos, bien por intolerancia o por falta de hábito alimenticio.
– Menor eficacia en la absorción intestinal del calcio: la cual puede deberse, además de a menores niveles de vitamina D3, a hipoacidez gástrica que impide la formación de sales solubles y/o interacciones con componentes intestinales como fibra, alcohol, fósforo, electrolitos e incluso, flora bacteriana. Lo que sí es evidente es la disminución de la absorción del calcio que puede oscilar alrededor del 30%.
– Alteraciones metabólicas: que en la edad avanzada pueden ser muy diversas y así se encuentran modificaciones de parathormona, calcitonina, prolactina, esteroides y hormona de crecimiento.
– Interacciones farmacológicas: diversos medicamentos interfieren con la absorción y metabolismo del calcio. Así, antiácidos con hidróxido de aluminio, producen depleción de fosfato, aumento de calciuria y resorción ósea; corticoides, tetraciclinas, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes y ciertos diuréticos aumentan la necesidad de calcio al disminuir su absorción y/o aumentar la excreción.
De todos los problemas enumerados, es posible que el principal sea la baja ingesta de calcio que en un gran número de individuos y especialmente en el grupo vulnerable de mujeres, es bastante inferior a las ingestas recomendadas.
Así, numerosos estudios demuestran que la ingesta de calcio en cantidades inferiores a la ingesta recomendada, puede afectar del 40 al 50% de mujeres.
En la actualidad, el Comité de Nutrición de USA recomienda 1200 mg/día en la edad avanzada, al considerar insuficiente la cantidad de 1000 mg/día para la población americana, cantidades que son aún menores para la población española (800 mg/día).
El suministro de calcio en las cantidades recomendadas de 1200 mg/día, debe hacerse fundamentalmente a través de leche y derivados, puesto que si no es así, es difícil cubrirlos con otros alimentos que no sean esos.
Pero en bastantes ocasiones ni siquiera con leche se puede cubrir, dada la intolerancia a la lactosa que pueda existir, por lo que hay que recurrir a productos enriquecidos en calcio, o a calcio medicinal. Además, probablemente es conveniente suministrar también vitamina D3.
– Hierro.
En general, la incidencia de anemia en personas de edad avanzada no difiere significativamente de los individuos más jóvenes y entre los factores que la justifican, están las pérdidas sanguíneas, tratamientos con determinados fármacos y presencia de enfermedades que reducen la producción de hematíes, como infecciones crónicas y enfermedad renal, así como neoplasmas que causan pérdidas sanguíneas crónicas.
Debido a que los depósitos de hierro, determinados por los niveles de ferritina plasmática aumentan con la edad, los estudios que sólo calculan la ingesta de hierro, deben ser considerados con prudencia.
Es decir, la menor ingesta de hierro en un momento o período concreto, no tiene porque aumentar necesariamente el riesgo de anemia, debido a la disponibilidad del mineral desde los depósitos férricos, unido al aumento de absorción que sucede cuando ingesta y depósitos están disminuidos.
Además, está el hecho de la existencia de factores como la ingesta de vitamina C, que favorece la absorción del hierro no hemo.
En cuanto al aporte alimentario, dada la mejor absorción del hierro hemo, se aconseja la ingestión de carnes y huevos y entre las vísceras, especialmente hígado.
Asimismo, para favorecer la absorción de hierro no hemo, se deben tomar frutas cítricas u otras ricas en vitamina C y sus zumos, junto a aquellos platos que contengan el mineral, como legumbres, verduras foliáceas, etcétera.
– Cinc.
El cinc es, sin duda, uno de los minerales más estudiados con relación al envejecimiento, por dos razones. La mayoría de los estudios muestran que las ingestas del mineral, suelen estar por debajo de las recomendadas.
El cinc está ligado a muchos procesos que se presentan en el envejecimiento, destacando la pérdida de sensibilidad gustativa (hipogeusia), anorexia, impotencia sexual, letargia mental, demencia y especialmente, su relación con la respuesta inmune.
Agua.
Hay que cuidar un aporte adecuado de agua, como mínimo la cantidad recomendada en adulto, de 2500 a 3000 mL/día, que asegura también la diuresis correspondiente.
Las razones del peligro de deshidratación son diversas, destacando las siguientes:
– Existe una menor sensación de sed, por lo que es recomendable beber agua o líquidos a intervalos regulares, aunque no se tenga sed.
– Muchos individuos mayores evitan el beber por temor a la incontinencia que presentan, especialmente a partir de la tarde (nicturia o enuresis nocturna). De ahí que sea recomendable evitar la ingesta de agua antes de acostarse, haciéndolo preferiblemente por la mañana.
– La capacidad de concentración renal disminuye y se necesita más agua para disolver una mínima cantidad de soluto, que en edades más jóvenes.
Una deshidratación puede provocar confusión mental, dolor de cabeza e irritabilidad y cuando estos síntomas se presentan, hay que determinar el estado hídrico.
El aporte hídrico puede hacerse a través del agua y de alimentos, así como caldos, infusiones variadas, zumos, etcétera. No se debe abusar de café, té, bebidas de cola y chocolate, pues son estimulantes e irritantes y muchos de ellos tienen carácter diurético.
Asimismo, las bebidas alcohólicas, incluso las de baja graduación, no son una buena fuente hídrica, entre otras cosas por el carácter diurético del alcohol.
A continuación se recogen, de forma resumida, las recomendaciones generales establecidas para este grupo de población:
– El peso corporal debe ser lo más cercano posible al peso ideal.
– Consumir alimentos con un alto contenido en nutrientes, sobretodo en el caso que la ingesta calórica total sea pequeña.
– Consumir preferentemente hidratos de carbono complejos como pan, leguminosas y cereales.
– Consumir proteínas tanto de origen animal como vegetal. Sería óptima una proporción de 60% de origen vegetal y 40% de origen animal.
– Las fuentes de las proteínas de origen animal deben ser: leche desnatada, yogur, quesos magros, requesón, huevos (dos a la semana), pescado azul o blanco y pollo sin piel.
Fármacos y edad avanzada.
Las personas de edad avanzada, al presentar una mayor morbilidad, constituyen un grupo que consume medicamentos en mayor cantidad, lo que conduce en muchos casos, a interacciones nutrientesfármacos, que pueden ocurrir en el ámbito digestivo y metabólico y pueden llegar incluso, a afectar negativamente el estado nutricional.
Además, se ha de tener en cuenta que un mal estado nutricional puede impedir una acción farmacológica adecuada.
Por otra parte, los cambios fisiológicos que se presentan en el envejecimiento, afectan la metabolización de los fármacos.
Como ejemplos ilustrativos se indican algunos fármacos de mayor consumo en la vejez:
– Aspirina, cuyo tratamiento prolongado conduce a depleción corporal de vitamina C y puede provocar hemorragia gastrointestinal y en consecuencia, anemia.
– Diuréticos, comúnmente usados para tratar la hipertensión esencial y que provocan un aumento en la excreción de potasio.
– Laxantes, que afectan la absorción de nutrientes en general.
– Antiácidos, que afectan negativamente la absorción de ácido fólico y vitamina B12 y favorecen la destrucción de tiamina.
– Hipocolesterolemiantes, (ejemplo, colestiramina) que conduce a una menor absorción de ácido fólico y vitaminas A y K.
– Anticonvulsivantes, que pueden interactuar con la vitamina D y con el ácido fólico.
– Antibióticos diversos, como las tetraciclinas, que reducen la absorción de calcio, hierro y manganeso; cefalosporinas, gentamicina y cloranfenicol, que alteran el metabolismo de proteínas y vitaminas D y K.
– Algunos antidiabéticos orales pueden aumentar el apetito.
– Paracetamol, que reduce la utilización metabólica de proteínas.
– Analgésicos, como salicilatos, que conducen a niveles menores de ácido fólico.
Asimismo, se podría hablar de otros grupos como antiinflamatorios, antiinfecciosos, anticoagulantes, etcétera, los cuales de una manera u otra, pueden afectar el estado nutricional y, por tanto, se deben tener en cuenta a la hora de considerar la alimentación de un individuo en concreto.
